, dn.	
Miejscowość		data	

Deklaracja Członkowska
Międzyszkolnego Klubu Sportowego „Gdańsk"

dla zawodnika (dziecka/uczestnika)

Proszę o przyjęcie mnie w poczet członków MKS Gdańsk. Jednocześnie stwierdzam, że znany jest mi statut klubu MKS Gdańsk oraz regulamin zajęć popołudniowych i zobowiązuję się do wypełniania wynikających z niego obowiązków Członka Klubu.
Będę systematycznie pracował nad podniesieniem własnej sprawności fizycznej.
Dane dziecka/uczestnika:

1.	Nazwisko i imię 

2.	Data urodzenia 

3.	Miejsce urodzenia 

4.	Miejsce zamieszkania

5.	Szkoła do której uczęszcza dziecko

Deklaruję  udział w zajęciach sportowych i zobowiązuję się do płacenia składek na rzecz Klubu.

Zgoda rodzica (prawnego opiekuna) lub dane kontaktowe uczestnika (dla pełnoletnich):

6. Nazwisko i imię
(rodzica/opiekuna/uczestnika)
7. Telefon

(rodzica/opiekuna/uczestnika)

8. Email

(rodzica/opiekuna/uczestnika)

Oświadczam, że wyrażam zgodę na wykorzystanie mojego wizerunku/wizerunku mojego dziecka do promowania rezultatów działań związanych z realizacją przedsięwzięć statutowych MKS Gdańsk, na okres  członkostwa w klubie, poprzez  upowszechnianie zdjęć i materiałów filmowych np. na stronie internetowej klubu, profilach internetowych zarządzanych przez klub, jak eTwinning, Facebook, Google dokumenty i inne oraz w mediach w celu informacji i promocji klubu MKS Gdańsk.

Oświadczam, że mój stan zdrowia/stan zdrowia mojego dziecka pozwala na uczestnictwo w zajęciach sportowych.

			
Podpis rodzica /		Pieczęć Klubu	
prawnego opiekuna / uczestnika